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对一“保险诈骗案”所涉相关问题探讨/王晓辉

作者:法律资料网 时间:2024-07-06 11:00:18  浏览:9548   来源:法律资料网
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对一“保险诈骗案”所涉相关问题探讨
王晓辉*
一、 问题的提出:是牵连犯还是想像竞合犯
基本案情:行为人王某为了诈取保险金与张某合谋,由张某将王某从一汽车公司承包的客车烧掉,事后付给张某一定的酬金。该客车归汽车公司所有,投保人和受益人均为汽车公司。一日凌晨,张某携带汽油到汽车公司,将王某停放在汽车公司院内的客车烧毁,造成直接经济损失一万五千余元。当时车站内停有其他车辆十余辆,燃烧地点距家属楼16米,距加油站25米,距气象站7米。事后,王某将客车被人烧毁的情况通报该汽车公司。保险公司未能及时查明起火原因,遂向投保人支付赔偿款三万余元。
本案中,行为人王某为骗取保险金,以放火烧毁投保汽车的方法,通过投保人向保险公司骗得保险金的行为该如何处理,存在分歧。一种观点认为行为人的目的是骗取保险金,但他们只实施了放火烧车这一个行为,并未实施诈骗保险金的行为;且行为人不具备保险诈骗罪的主体资格,其欲以放火的手段骗取保险金的想法和做法,是对保险合同的误解,事实上他也不可能向保险公司索赔。行为人放火烧毁汽车的行为具有双重性质,触犯了两个罪名,对于保险诈骗罪而言,它只是预备行为,构成预备犯;而行为本身又构成放火罪。一行为触犯数罪名,完全符合想像竞合犯的特征。因此,根据想像竞合犯的处断原则,以放火罪论处。笔者认为这种观点值得商榷。首先,该观点一方面认为行为人不可能实施保险诈骗罪的行为,但又承认放火烧车是保险诈骗的预备行为,自相矛盾。其二,以不具备保险诈骗罪的主体资格和对保险合同的误解为由,否认其实施该犯罪的观点也是不能成立的。即使不具备某罪的主体资格,也可以通过其他人实施该种犯罪,否则在现行刑事规范条件下,就不能解释妇女也可以成立强奸罪的共犯甚至是实行犯;而且,对保险合同的误解不能阻却行为人的犯罪故意,而能不能从保险公司骗取保险金也不能阻却保险诈骗罪的成立,因为刑法关注的是其保护的法益受到了多大程度的侵害,而不是行为人通过犯罪行为是否获取或者获取了多少利益。其三,没有全面准确地认识行为人的整个行为过程,忽略了行为人“接他人之手”犯罪的事实,简单的将行为人实施放火烧车的行为归结为“一个行为”,不能解释骗取保险金的故意与实施放火行为的主客观相脱离的矛盾。笔者以为,本案中王某的行为构成放火罪与保险诈骗罪,两罪在刑法理论上属于牵连犯。
二、 想像竞合犯和牵连犯的区别
我国刑法理论上的牵连犯和想像竞合犯都是罪数形态领域的问题。其界限在理论上往往易于混淆,在实践中也难以辨别。想像竞合犯,亦称想像数罪,是指行为人基于一个犯罪意图所支配的数个不同的罪过,实施一个危害行为,而触犯两个以上异种罪名的犯罪形态。 简言之,即是一个危害行为触犯数个罪名的情况。从法理上分析,在想像竞合犯的情况下,行为人主观上具有数个不同的具体罪过,既可以是数个内容不同的犯罪故意,也可以是数个不同的犯罪过失,而且也可以包括犯罪故意和过失。“从一定程度上讲,数个不同的具体罪过,是受具体犯罪故意或犯罪过失制约的犯罪行为构成想像竞合犯的根本原因或基本前提,也是想像竞合犯其他构成特征的基础。” 在客观方面,行为人只实施了一个危害行为,即是说,不同的具体罪过必须体现于一个危害社会行为之中,并借助于一个危害行为方能达到主观见之于客观即危害社会的结果。同时,该一危害行为必须同时直接作用于体现不同直接客体的数个犯罪对象,进而侵犯不同的直接客体。
牵连犯是指犯罪人以实施某一犯罪为目的,而其犯罪的方法(手段)或结果行为触犯其他罪名的犯罪。 也就是说,行为人为了达到某一犯罪目的,而实施犯罪行为,在实施犯罪行为的过程中,其采取的方法行为(或手段行为)或结果行为又可构成另一个独立的犯罪。申言之,基于一个最终的犯罪目的而形成了牵连犯罪的目的行为、方法行为、结果行为相对应的数个犯罪罪过。在这些罪过的支配下的目的行为、方法行为、结果行为相对独立并完全具备犯罪构成要件,而这些危害行为具有牵连关系。所以,要成立牵连犯,必须在某种犯罪的性质上,通常是作为其手段实施的行为,或者某一种犯罪的性质上通常是作为其结果事实的行为。亦即数个行为,这些行为必须立于“手段—目的”、“原因—结果”的关系。而且,这数行为都符合独立的构成要件的犯罪。所以,犯罪的手段或结果行为是不可罚的事前行为或不可罚的事后行为,为主犯罪本身所吸收,不成立独立的犯罪时,当然不构成牵连犯。
牵连犯和想像竞合犯同属“处断的一罪”的罪数形态,因而在理论上有许多若干相通或相似之处,实践中经常发生混淆。从二者的概念分析,牵连犯和想像竞合犯都存在触犯数个罪名的情况,而且往往可以找到数个罪过和数个结果。此外,牵连犯的方法行为或结果行为往往被理解为犯罪方法或犯罪结果,这就使两者常被人们混同。其实,二者还是有很大区别的。成立牵连犯的首要条件是其行为的复数性,数行为的存在是构成牵连犯的前提条件,且数行为之间存在牵连关系。而想像竞合犯是实质的一罪,行为人实施一行为所采取的犯罪方法或造成的犯罪结果虽然可能触犯其他罪名,但因其只有一个行为,也就不存在方法行为或结果行为的问题。例如,用放火的方法杀人或者放火导致他人被烧死,尽管有放火的方法或致他人死亡的结果,但这些方法或结果均不是独立的行为,在这种情况下,其触犯的放火罪和杀人罪两个罪名的行为有一定的重合性,即基于数个罪过的该行为所涉数罪的构成要件有部分的交叉或重叠。在整个犯罪构成中居于核心或重要地位的危害行为是单一的,为所触犯的数个罪名共有;其所侵犯的数个直接客体及所造成的数个危害结果,并没有实际存在的等量危害行为与之相对应,只是因观念上的竞合或人们主观上的“想像”而构成了数罪。由此,牵连犯与想像竞合犯的主要区别就在于行为人实施了一个还是数个行为。只有掌握了这一点才可以从本质上将两者区别开来。
那么,本案中王某究竟实施了一个行为还是数个行为?不管主张想像竞合罪还是坚持牵连犯,都承认王某放火罪的成立。问题的关键在于王某有没有实施保险诈骗的行为。主张想像竞合犯的观点,认为王某不具备保险诈骗罪的主体资格,不可能实施保险诈骗行为;放火烧车的行为具有双重的性质,只实施了放火一个行为。笔者认为,王某虽然不具备该罪主体资格,也没有亲手实施该行为,但他通过不知情的投保人从保险公司骗取保险金,根据刑法理论中间接实行犯的概念,可以认为王某间接实行了诈骗保险金的行为。
三、间接实行犯与身份:不具备主体资格的人也可以构成法律要求特殊主体之罪
我国刑法对间接实行犯并无明文规定,但实践中却客观存在。刑法理论也有间接实行犯的概念。间接实行犯把一定的人作为中介实施其犯罪行为,其所利用的中介由于具有某些情节而不负刑事责任或不发生共同犯罪关系,间接实行犯对于其所通过中介实施的犯罪行为完全承担刑事责任。这种实施犯罪行为的间接性和承担刑事责任的直接性的统一,就是间接实行犯。 间接实行犯的重要特征之一是通过他人是实施间接性,或称构成要件的间接充足性。其行为主要由诱致行为和通过他人工具性行为构成。间接实行犯在本质上与直接实行犯一样,都是实行犯。 尽管学者在论述间接正犯的正犯性根据的时候,所持意见不一, 但其正犯性是确定的。首先,间接实行犯在主观上具有危害社会的犯罪故意,这种故意是建立在利用没有刑事责任能力的第三者或某些合法表象的基础之上,希望通过被利用者的行为达到预期的犯罪结果。其次,客观方面,间接实行犯实施了利用他人行为来实行犯罪,被利用者实施的行为与危害结果存在直接因果关系,间接实行犯的行为与犯罪结果存在间接因果关系。根据犯罪的主客观相统一的原则,将少数的主观方面和客观方面统一起来,便是间接实行犯质的规定性,也是间接实行犯特殊的犯罪构成及应当完全承担刑事责任的理论基础。
但是,间接实行犯的存在不是绝对的和无条件的。例如,在身份犯的情况下,没有特定身份的人不能实施间接实行这种犯罪,但是可否利用具有特定身份的人而成为间接实行犯呢?对此,刑法理论上存在三种观点。 一是肯定说,认为一切犯罪都可以成立间接实行犯,没有身份的人利用有身份而没有故意或无责任的人实施犯罪而成立间接实行犯。二是否定说,认为没有一定身份的人,即使利用有身份的人实施犯罪,其自身也不能成立犯罪。三是折衷说,认为以一定的身份为成立要件的犯罪,无身份者对此可否成立间接实行犯,应视身份对于犯罪的性质而决定。凡依法律的精神,可推知该项处罚规定是专门对具有一定身份的人而设的,则无此身份的人不能成立为直接实行犯,也不得成立间接实行犯。反之,以身份为要件的犯罪,其身份仅为侵害法益事项发生的要件的,则无身份的人仍可利用有身份的人完成侵害法益的事实,而无妨于犯罪的成立,应认为可以成立该罪的间接实行犯。肯定说和否定说不适当地扩大和缩小了间接实行犯的范围,是不妥的。笔者赞同折衷说。就保险诈骗罪而言,根据我国刑法规定,其主体一般为投保人、被保险人或受益人。那么,不具备这一主体资格的人可否利用有此身份的人实施保险诈骗行为而单独构成保险罪呢?笔者对此持肯定回答。该罪的主体身份并不是由保险诈骗罪的性质决定的,而是由于在签订保险合同过程中形成的一种特定身份。无身份的人仍可以通过保险合同关系侵害保险制度和保险公司的财产所有权。也许正是基于此,有学者对我国现行刑法对保险诈骗罪的主体作出限定提出异议。“从理论上说,保险诈骗罪完全有可能由一般主体实施,而且一般主体实施或者特殊主体实施在行为的客观表现,行为人的犯罪恶性以及对保险业的危害等方面并没有什么实质性的差别。也就是说,只要是利用保险合同关系诈骗保险金的,不管是什么人实施,其性质是一样的。” 由此,笔者认为,不具备保险诈骗罪主体资格的人,可以通过没有故意或无责任的人实施保险诈骗行为而成立该罪的间接实行犯。
四、行为个数的判定:行为人实施了放火和诈骗保险金两个行为
在前面已经分析过,牵连犯与间接实行犯的区别主要在于行为人是实施了一个行为还是数个行为。关于行为一个性的判断标准,有如下几种学说: (1)主张根据自然的观察来认定;(2)主张根据社会的见解来认定;(3)主张以构成要件为标准来认定。上述诸说,第一种观点很少被采用。由于自然的意思活动在社会的意义的关联中,受统一的评价,自然意义上的一个行为在社会观念上能认为是一个,所以主张结合第一和第二种观点的意见有一定道理,但这样的见解也受到了批评。认为舍去构成要件的观点来决定行为的个数,在这一点上是有疑问的,即认为是观念的竞合或者认为是并合罪,不应当离开对行为的构成要件的评价来考虑,而应当根据其构成要件的评价与“科刑”的均衡这一观点来决定。因此,山中敬一据此概括起来说:“认为是以自然的,社会的判断为基础,而且加以从构成要件的观点所作的规范判断的综合判断,应当说是妥当的。”马克昌教授也认为综合上述三说的综合说,“看来是比较可取的”。 张明楷教授也认为,在想像竞合犯的情况下的一个行为,与触犯数个罪名相关联,因此还要进行某种程度的规范的理解。
根据综合说,在想像竞合犯情况下的行为在构成要件范围内出现了某种程度的重合问题。这就会产生在怎样的范围内重合被认为是“一个行为”的问题。对此,理论上有四种学说:(1)主要部分合致说,或称主要部分合体说,认为符合数个构成要件的各自然的行为至少要其主要部分重合;(2)一部分合致说,或称一部合体说,认为只要在任何一点上重合就够了;(3)着手一体说,或称着手合体说,认为在实行的着手阶段各个自然的行为要一体化;(4)分割不能说,认为必须实施一种行为不实施另一种行为是不可能的,分割开来就不可能来考虑。上述诸说中,一部分合致说过分的扩大了一个行为的范围;着手一体说要求着手时间一致,则缩小了一个行为的范围。而分割不能说的判断标准暧昧。尽管主张主要部分合致说中的主要部分是什么,怎样的范围欠明确性,但该说是最妥当的。马克昌教授认为,“主要部分合致说虽然什么是主要部分有不明确之处,但在实际中一般是可以认定的,因而与其他各说相比,还是当以此说为妥。”
根据主要部分合致说,判断所涉数罪名的行为是一行为还是数行为就要看其构成要件的行为在主要部分是否重合。例如,以放火的方法杀人或者放火导致他人被烧死,在这些情况下,放火罪和杀人罪的构成要件行为大部分是重合的,杀人的后果是在放火行为过程中同步完成的。行为人尽管有方法或结果,但这些方法或结果均不是独立的行为。又例如,行为人以伪造证件印章的方法,诈骗他人钱财,由于伪造证件印章的行为与诈骗的行为是相对独立的,不存在交叉或重合的关系,而且均可构成独立的犯罪。
本案中,行为人实施放火烧毁投保汽车的行为构成放火犯罪,但这一行为充其量只是骗取保险金的预备行为,因为,对于保险诈骗罪而言,到保险公司索赔的行为或者提出支付保险金请求的行为,才是实行行为;开始实施索赔行为或者开始向保险公司提出支付保险金请求的行为,才是本罪的着手。 放火行为只是为骗取保险金制造了条件,而不能成为保险诈骗罪的主要行为。如果认为本案中行为只有一个行为(即放火行为,保险诈骗的预备行为被放火行为吸收),在汽车公司缺乏犯罪故意的情况下,则无法解释保险公司被诈骗的事实,也无法说明行为人诈骗保险金的故意与放火烧车这一行为之间的主客观偏离的矛盾。结合想像竞合犯的概念,认为行为人只有一个行为则会出现逻辑上的两难:如果说放火是保险诈骗犯罪的方法,则必须在承认保险诈骗罪的前提下,放火仅仅是一个方法,而非相对独立的行为,这与想像竞合犯情况下定放火罪相矛盾;或者说行为人主观上想放火而造成了保险诈骗罪的结果,也即是保险诈骗只是放火罪的犯罪结果,这与案件事实和刑法理论相悖的。
那么,本案中行为人是否实施了数行为呢?笔者持肯定态度。首先,王某基于诈骗保险金的犯罪意图和根本目的,实施了放火烧车的行为,并通过汽车公司的索赔行为从保险公司取得保险金;根据间接实行犯的理论,汽车公司的索赔行为对王某而言具有正犯性;其次,放火烧车的行为与通过汽车公司骗取保险金的行为是相对独立的数行为,且分别构成了放火罪和保险诈骗罪;最后,放火烧车的行为对于诈骗保险的行为而言是方法行为,两者具有方法与目的的牵连关系。
五、结论:牵连犯的成立与处断
根据以上的分析,行为人为骗取保险金,在实施放火烧毁投保汽车的行为后,向汽车公司谎称汽车被人烧毁,通过汽车公司向保险公司索赔,致使保险公司财产的损失。前者是方法行为,后者是目的行为,两者之间具有牵连关系,触犯了两个不同罪名,属于牵连犯。
虽然我国现行刑法没有对牵连犯的概念及处罚原则未作规定,但这种数罪形态因数行为之间的特殊关系而实际上客观存在。尽管刑法理论上对牵连如何处理存在分歧, 但目前公认的处断原则是“从一重处断”,即按数罪中的重罪论处,不实行数罪并罚。但这只是一般原则,并不排除刑法另有规定。即是说,对某些牵连犯如刑法明文规定要数罪并罚,还是应当依法实行数罪并罚。如刑法第一百九十八条第二款规定保险诈骗罪同时构成其他犯罪的依法数罪并罚的规定就属于这种情况。根据这一规定,本案中王某的行为构成放火罪和保险诈骗罪,实行数罪并罚。

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中宣部、中央文明办、教育部关于做好2005年度“西部开发助学工程”组织实施工作的通知

中宣部、中央文明办、教育部


中宣部、中央文明办、教育部关于做好2005年度“西部开发助学工程”组织实施工作的通知



  “西部开发助学工程”已经实施五年。组织实施“西部开发助学工程”,为品学兼优、家庭贫困的学生铺设了一条成才之路,使他们能够继续求学深造,为党和国家培养了一批有用之才,体现了我们党立党为公、执政为民的政治本色,增强了人民群众对党和政府的信任和拥护。五年来,“西部开发助学工程”充分发挥了示范带动作用,有效地推动了扶贫济困、捐资助学良好社会风尚的形成。2004年,第一届受助学生已经顺利完成本科学业,一部分继续求学深造,大多数留在中西部,投身社会主义现代化建设。工程的组织实施基本达到预期目的。

  为圆满完成助学工程的各项任务,五年来,各级党委宣传部、文明办、教育行政部门和有关学校创造性地开展工作,不断完善机制,逐步健全制度,在规范申报程序、确定资助对象、加强教育培养、发挥示范作用、加大宣传力度等方面形成和坚持了许多好的做法,逐步形成了考前预选、逐级申报、考核公示三项制度和反馈机制、制约机制、激励机制三个机制,使得资助工作更加主动规范、公正透明,对受助学生的培养教育更具科学性、实效性、针对性。特别是坚持了在新闻媒体上进行公示的制度,接受社会监督,杜绝了不正之风,保持了工程的良好声誉,受到人民群众的普遍好评。

  为做好今年的“西部开发助学工程”工作,现就有关问题通知如下:

  1、统一思想、加强沟通,切实做好组织实施工作

  “西部开发助学工程”涉及每个受助学生的切身利益,工作项目细致,程序繁杂,工作量大。各地各有关部门克服了诸多困难,为工程的顺利实施付出了辛勤的劳动、艰苦的努力,工作卓有成效。面对新形势,各地各有关部门要坚持以“三个代表”重要思想为指导,从构建社会主义和谐社会的高度,进一步提高对继续实施“西部开发助学工程”重要性的认识,增强做好这项工作的责任感、使命感。要以对党和人民高度负责的态度,按照贴近实际、贴近生活、贴近群众的要求,切实做到认识到位,责任到位,工作到位,提高工作效率,确保工程的顺利开展,真正把这项受群众欢迎的好事办好办实。

  各地党委宣传部、文明办、教育行政部门和各有关学校要认真履行各自的职责,采取切实可行的措施,不断拓宽沟通渠道,建立联系制度,明确联系方式,密切协作,形成合力。各地文明办要明确专人承担助学工作的具体任务,主动向有关学校通报工程实施的具体情况和受助学生的基本资料,地方教育行政主管部门要有针对性地对学校相关工作给予支持和指导,各有关学校要及时将受助学生在校期间的具体表现和毕业去向反馈给各地文明办。

  2、加强对受助学生的培养教育

  各地和各有关学校要认真贯彻中共中央、国务院《关于进一步加强和改进大学生思想政治教育的意见》和《关于进一步加强和改进未成年人思想道德建设的若干意见》,切实加强受助学生思想道德教育。要以理想信念为主导,深入进行正确的世界观、人生观、价值观教育;以爱国主义为重点,深入进行民族精神教育;以改革创新为核心,深入进行时代精神教育;以基本道德规范为基础,深入进行公民道德教育;以全面发展为目标,深入进行素质教育,促进受助学生思想道德素质、科学文化素质和健康素质协调发展。

  按照《关于进一步做好“西部开发助学工程”实施工作的通知》(文明办〔2003〕3号)和《关于做好2004年度“西部开发助学工程”组织实施工作的通知》(文明办〔2004〕1号)要求,对受助学生要严格动态管理,根据综合测评成绩分层次减免受助大学生学费,激励受助学生争优创先。要加强心理健康教育,引导受助学生正确看待资助,合理用好资助款,鼓励受助学生保持艰苦奋斗、勤俭节约的好习惯,消除“等、靠、要”的依赖心理。要充分宣传受助学生自立自强、学习刻苦、生活俭朴的精神面貌,发挥榜样示范作用,带动其他学生形成良好的学风。

  3、2005年度资助安排

  2005年度“西部开发助学工程”大学生的资助条件、资助标准不变(名额分配见附表),每人资助2万元,按四个学年陆续拨付。有关各省(区、市)和新疆生产建设兵团党委宣传部、文明办、教育厅(教委、教育局)要根据有关文件精神,结合本地实际,加强领导,周密部署,狠抓落实,切实做好新一届受助学生的确定工作。在资助导向上要有利于受助大学生毕业后到基层、到艰苦地区、到中西部地区就业。在确定受助学生时应注意结合我国中西部地区社会、经济的实际情况,有意识地向中西部地区发展迫切需要的专业倾斜;同时要考虑到应符合计划生育基本政策。

  为进一步办好高中“宏志班”,决定从2005年起提高“宏志班”受助学生的资助标准,由每人每学年资助2000元增至3000元(2005年以前入学的在读“宏志班”学生资助标准从2005年起同样增加)。各承办学校要用好资助经费,专款专用,确保“宏志班”办学成效。

  各地务必在新生入学前将资助款和资助证书送到受助学生手中,并以文件的形式书面告知受助学生就读高校。请各地于2005年10月15日前,将2005年实施情况书面报中央宣传部、中央文明办、教育部。 同时,请将2005级大学、高中受助学生基本资料,2001级受助大学生就业去向和2002级高中“宏志班”受助学生毕业去向等资料录入中国精神文明网“‘西部开发助学工程’受助学生数据库”。

  4、组织受助大学生开展暑期活动

  按照《关于组织“西部开发助学工程”受助学生开展暑期活动的通知》(文明办〔2001〕7号)精神,2005年继续委托有关各省(区、市)和新疆生产建设兵团党委宣传部、文明办、教育厅(教委、教育局)组织2004级受助大学生回本省(区、市)集中开展暑期活动。同时要求其他年级受助学生利用假期积极参加所在学校组织的各种社会实践活动。暑期活动的实施方案、预算报告请于5月底前报中央文明办。暑期活动结束后,请有关各地于8月底前将本地组织暑期活动情况报中央宣传部、中央文明办、教育部。

  5、认真总结开办高中“宏志班”的经验

  “西部开发助学工程”自2002年开办高中“宏志班”以来,在有关部门和承办学校的共同努力下,各项工作进展顺利,受到干部、群众的积极支持和拥护。2005年,第一届“宏志班”受助学生即将毕业,请有关各省(区、市)和新疆生产建设兵团党委宣传部、文明办、教育厅(教委、教育局)对开办高中“宏志班”以来的情况进行一次专门调研,回顾工作、总结经验、分析问题、提出建议,进一步健全制度、完善机制,增强工作的针对性、实效性。请有关各地将总结报告及第一届“宏志班”毕业生有关数据(包括“宏志班”本科达线率、重点达线率、升学率、受助学生录取学校名称、是否继续受到“西部开发助学工程”资助等内容)于2005年9月30日前报中央宣传部、中央文明办、教育部。



南通市人民政府关于印发《南通市市区城镇居民基本医疗保险试行办法》的通知

江苏省南通市人民政府


市政府关于印发《南通市市区城镇居民基本医疗保险试行办法》的通知

通政发〔2007〕31号



崇川、港闸区人民政府,南通经济技术开发区管委会,市各委、办、局,市各直属单位:

  《南通市市区城镇居民基本医疗保险试行办法》已经2007年4月12日市第十二届人民政府第62次常务会议审议通过,现予印发,请认真组织实施。





二○○七年四月十八日


南通市市区城镇居民基本医疗保险试行办法

第一章 总则
第一条 为保障城镇居民的基本医疗需求,建立健全多层次的社会医疗保障体系,促进社会主义和谐社会建设,根据国家和省有关指导意见,结合我市实际,制定本办法。
第二条 市区(崇川区、港闸区、南通经济技术开发区,下同)范围内城镇居民基本医疗保险的实施和管理适用本办法。
第三条 城镇居民基本医疗保险坚持保障水平与经济发展水平相适应的原则,实行个人(家庭,下同)缴费与财政补助相结合、以保障住院和大病门诊医疗为主的制度。
第四条 城镇居民基本医疗保险基金,按照以收定支、收支平衡的原则单独筹集,实行收支两条线管理,专款专用,利息收入并入基金。
第五条 市劳动保障行政部门主管城镇居民基本医疗保险工作,负责拟定政策、组织实施和监督检查。
市医疗保险基金管理中心(以下简称市医保中心)负责城镇居民基本医疗保险基金的筹集、给付、管理等业务经办工作。
崇川区、港闸区政府和南通经济技术开发区管委会具体负责本辖区内城镇居民参保的组织实施工作。
财政、教育、卫生、民政、审计、监察等部门在各自职责范围内做好相关工作,共同推进市区城镇居民基本医疗保险事业健康发展。
第二章 实施范围和保障对象
第六条 城镇居民基本医疗保险的实施范围和保障对象为:具有市区户籍、无从业工作单位、无承包经营土地、且不属于城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗保险制度覆盖范围的全体城镇居民(含被征地农民),包括在校学生和不在校的未成年人,以下统称参保居民。
在市区各类学校(含幼儿园、托儿所,不含按国家有关规定实行其他医疗保障的部、省属高校,下同)就读的在校学生(含在托幼儿,下同),不受户籍限制,均可参加城镇居民基本医疗保险。
第七条 具有劳动能力的参保居民实现就业后,应当按照规定参加城镇职工基本医疗保险。在同一结算年度内,自转保之日起,按照就高原则享受城镇职工基本医疗保险待遇,不再享受城镇居民基本医疗保险待遇。
第三章 医疗保险基金筹集
第八条 城镇居民基本医疗保险基金按照个人缴费与财政补助相结合的办法统一筹集,统筹标准为成年居民每人每年320元、在校学生和不在校的未成年人每人每年90元。个人缴费标准和财政补助办法如下:
(一)超过法定劳动年龄(男60周岁、女50周岁及以上)的老年居民,由个人缴纳120元,财政补助200元。
(二)在法定劳动年龄段(18周岁及以上,男59周岁、女49周岁及以下)的其他非职工居民,由个人缴纳200元,财政补助120元。
(三)在校学生和18周岁以下不在校的未成年人(以下统称在校学生和未成年人),由个人缴纳30元、财政补助60元。
(四)城镇最低生活保障家庭、特困职工家庭,以及完全或大部分丧失劳动能力的重残人员家庭(以下统称低保、特困和重残人员家庭),成年居民由个人缴纳80元,财政补助240元;在校学生和未成年人由财政全额补助。
户籍关系从异地迁入市区的城镇居民,迁入未满2年的,不享受财政补助,统筹费用由个人全额负担;满2年的,从下一结算年度起按本办法规定享受财政补助。
第九条 城镇居民基本医疗保险的财政补助资金,在校学生和未成年人全部由市级财政负担;成年居民由市、区两级财政按照6:4的比例分担。
财政补助资金按照核定的参保人数和分担比例列入年度预算安排,直接划入城镇居民基本医疗保险基金专户。
第十条 城镇居民基本医疗保险的结算年度为每年1月1日至12月31日,每个结算年度开始前两个月为居民参保登记、缴费期。
2007年启动时,登记、缴费期为5月25日至6月25日,医疗保险待遇自7月1日起享受。
第十一条 属于参保范围的城镇居民应当在规定的期限内办理登记、缴费手续。其中,成年居民和不在校的未成年人,应当以家庭为单位,到户籍所在地街道(乡镇)和社区劳动保障服务所、站(以下统称劳动保障服务机构)统一办理;在校学生由所在学校统一办理。
办理登记、缴费手续时,应当提供户口簿、居民身份证、婴儿出生证明等资料;低保、特困和重残人员家庭需提供相应证件,其中,低保、特困家庭应提供《南通市城镇居民最低生活保障金领取证》或《南通市特困职工证》,重残人员除持有《中华人民共和国残疾人证》外,还须提供伤残等级达到1~6级的《南通市劳动能力鉴定结论通知书》。
第十二条 负责参保登记工作的劳动保障服务机构和学校,应当在规定时间内,将参保人员信息数据报送市医保中心。
市劳动保障部门通过劳动保障服务机构和学校,向每个参保居民发放《南通市城镇居民基本医疗保险病历》和社会保障卡等就医证卡。
第十三条 参保居民应当按照结算年度和规定的缴费期,一次性缴纳由个人负担的医疗保险费。
在校学生缴纳的医疗保险费由所在学校统一代收;成年居民和不在校的未成年人,可持本人社会保障卡,到市劳动保障部门指定的银行储蓄网点或者所在地劳动保障服务机构缴纳;但涉及保险关系和缴费标准变更的,必须到所在地劳动保障服务机构办理。
第十四条 劳动保障服务机构、学校和指定的银行储蓄网点代收医疗保险费,应当向参保居民出具由财政部监制的专用票据,并在规定时间内全额解缴城镇居民基本医疗保险基金专户。
第十五条 属于参保范围的城镇居民应当按规定及时、连续参保,不间断缴费。
本办法实施后,未按规定及时参保或参保以后中断缴费的,须在重新提出申请6个月后办理参保或续保手续,并补缴按规定应当参保或中断参保期间由个人负担的医疗保险费。中断期间发生的医疗费用,医疗保险基金不予支付。
第四章 医疗保险待遇给付
第十六条 参保居民患病时,应当持本人的医疗保险病历和社会保障卡,到医疗保险的定点医疗机构(含社区卫生服务机构,下同)就诊治疗。
城镇居民基本医疗保险的用药目录、诊疗及服务项目等,按照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。其中未成年人的用药目录和诊疗项目需要特别规定的,由市劳动保障部门另行制定。
参保居民在定点医疗机构发生的、符合基本医疗保险报支规定的医疗费用,医疗保险基金按本办法支付;在非定点医疗机构发生的以及不符合基本医疗保险报支规定的医疗费用,医疗保险基金不予支付。
第十七条 参保居民可列入医疗保险基金支付范围的医疗费用,在校学生和未成年人包括住院和大病门诊两部分,成年居民包括住院、大病门诊和普通门(急)诊补贴三部分。
第十八条 参保居民的住院医疗费用,确定起付标准和最高限额,医疗保险基金分段按比例支付。
(一)起付标准按照入住定点医疗机构的不同等级分档设置:三级医疗机构1000元(其中中医院800元),二级医疗机构750元,一级医疗机构500元,社区卫生服务机构300元。一年内多次住院的,从第二次起按当次入住医疗机构起付标准的20%,依次递减分别计算;长期连续住院的每90天作一次住院结算。起付标准费用由个人自付。
(二)起付标准以上、最高限额以下的医疗费用,按结算年度累加计算:1至10000元部分,医疗保险基金支付50%;10000至30000元部分,医疗保险基金支付55%;30000至50000元(最高限额)部分,医疗保险基金支付60%。其中在校学生和未成年人的各段基金支付比例均提高10%。
第十九条 参保居民的大病门诊专科治疗费用,按照规定的病种、限额和比例支付。患有规定病种的参保居民,应当事先到定点医疗机构和市医保中心办理确认、登记手续。
(一)大病门诊的病种范围暂定为重症尿毒症透析、白血病、血友病、器官移植后抗排异药物治疗和恶性肿瘤放、化疗。
(二)重症尿毒症透析、白血病、血友病、器官移植后抗排异药物治疗费用年度限额在30000元以下,恶性肿瘤放、化疗费用年度限额在4000元以下,医疗保险基金支付60%。其中在校学生和未成年人的基金支付比例提高10%。
第二十条 本办法实施后,户籍关系从异地新迁入市区的城镇居民,以及中断参保后又重新续保的城镇居民,其首次参保或重新续保后三年内发生的住院和大病门诊费用,医疗保险基金按第十八条、第十九条规定比例减半支付。
第二十一条 鼓励参保居民就近选择列入定点范围的社区卫生服务机构就医,在社区卫生服务机构发生的住院和大病门诊费用,医疗保险基金支付比例在上列规定基础上提高5%。
城镇居民连续参保缴费,且未报支过住院和大病门诊费用满5年及以上的,医疗保险基金支付比例在上列规定基础上,每满1年提高1%,最多提高10%。
第二十二条 在一个结算年度内,参保居民既发生住院医疗费用又发生大病门诊医疗费用,医疗保险基金支付的实际金额,累加合计最高不超过40000元。
第二十三条 成年居民的门诊补贴每人每年定额60元,由市医保中心在参保年度开始时计入本人社会保障卡,用于支付在定点医疗机构普通门(急)诊发生的符合基本医疗保险报支规定的医疗费用;当年未用完的部分可结转以后年度使用,但不计算利息。
第二十四条 参保居民发生的医疗费用,按规定应由医疗保险基金支付(含门诊补贴)的部分,通过社会保障卡记帐后由市医保中心与定点医疗机构结算;属于个人承担的部分,由个人支付。
第二十五条 参保居民因病情需要转市外医疗机构就诊的,应在市医保中心办理转外就医登记手续,转外就医期间发生的医疗费用先由个人自付,然后到市医保中心审核结报。其中,符合医疗保险支付范围的费用,个人先负担10%,其余部分按规定比例结报;每次转外诊治的医疗费用,个人负担不足1000元的按1000元自付(含个人先负担的10%)。
第二十六条 参保居民长居外地需在当地就医的,应在市医保中心办理居外就医登记手续;临时外出因病急诊住院可就近医治。在外发生的住院或大病门诊医疗费用,凭有关手续和票据到市医保中心按规定审核结报。
在境外发生的医疗费用,医疗保险基金不予结报。
第五章 医疗保险服务管理
第二十七条 城镇居民基本医疗保险实行医疗机构定点管理制度。医疗机构的定点资格,由市劳动保障部门根据国家和省有关规定审查确认,并向社会公布。市医保中心与定点医疗机构应当就医疗保险服务和基金费用结算签订协议,明确双方的责任、权利和义务。
第二十八条 定点医疗机构应当认真执行城镇居民医疗保险有关政策规定,严格遵守医疗服务协议,自觉规范医疗服务行为,在保证参保居民基本医疗的前提下,做到合理检查、合理用药、合理治疗,防止和制止浪费。
定点医疗机构应当认真核对参保居民的就医凭证,准确记录门诊病历,严格掌握住院标准,杜绝冒名诊治或挂名住院。
定点医疗机构应当尊重患者或其亲属的知情权,使用自费的药品、医用耗材、诊疗项目时,须事先书面告知并征得患者或其亲属同意;主动提供每日医疗费用明细清单。
第二十九条 市医保中心对参保居民在定点医疗机构发生的医疗费用应当加强检查和审核,严格按照医疗保险政策规定和医疗保险服务协议,按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。
第三十条 市劳动保障部门应当建立健全有关投诉、检查、奖惩等考核管理制度,严肃查处违反城镇居民医疗保险管理规定、骗取医保基金的行为,追究相关人员的责任。
第三十一条 市劳动保障和财政部门要建立健全城镇居民基本医疗保险基金预决算制度和财务会计等制度;市审计、监察部门对城镇居民基本医疗保险基金的筹集、使用和管理情况要加强监督检查,确保基金安全运行。
第六章 附则
第三十二条 市劳动保障和财政部门可根据本市经济社会发展水平和城镇居民医疗保险基金的实际运行情况,提出调整筹资标准和医保待遇的意见,报市政府批准后执行。
第三十三条 本办法自2007年7月1日起实施。


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