淮北市城镇居民医疗保险暂行办法
安徽省淮北市人民政府
淮北市城镇居民医疗保险暂行办法
淮政〔2006〕67号
第一章 总 则
第一条 为切实保障我市城镇居民的基本医疗需求，构建和谐社会,建立适应社会主义市场经济发展需要的社会医疗保险制度，根据国家、省有关规定，并结合本市的实际，制定本办法。
第二条 本办法所称城镇居民医疗保险，是指政府补助、居民缴费、社会扶持、防治结合、保障住院的社会医疗保险制度。
第三条 本办法适用于本市市区（含相山区、烈山区、杜集区，下同）范围内的城镇居民医疗保险的实施和管理工作。
第四条 建立城镇居民医疗保险制度应坚持以下原则：
（一）坚持个人缴费为主、政府补助和社会扶持为辅的原则；
（二）坚持以收定支、收支平衡的原则；
（三）坚持权利和义务相对等的原则；
（四）坚持低费率、广覆盖、防治结合、保障住院的原则。
第五条 市劳动和社会保障行政主管部门为城镇居民医疗保险的行政主管部门，负责本市城镇居民医疗保险工作的组织实施和监督检查。市财政局负责城镇居民医疗保险基金的筹集和拨付。市卫生局负责制定落实城镇居民医疗保险就医优惠政策。市教育局负责在校学生参保登记和保险费的代收。市公安局负责参保人员的户籍认定。市民政局负责城市低保人员的身份认定。市残联负责残疾人员身份认定。三区政府负责协调组织各社区居民的参保工作。
第六条 市劳动和社会保障行政主管部门所属的社会保险经办机构具体负责城镇居民医疗保险基金的征缴、管理和支付工作。其主要职责是：
（一）负责城镇居民医疗保险基金的运营和管理；
（二）编制城镇居民医疗保险基金预算草案，并负责执行经市劳动和社会保障行政主管部门批准的城镇居民医疗保险基金预算，按时上报城镇居民医疗保险的各类财务、统计报表；
（三）负责与定点医疗机构签订城镇居民医疗保险服务协议,并对其有关业务工作给予指导；
（四）处理参保人员有关城镇居民医疗保险问题的查询；
（五）提出改进和完善城镇居民医疗保险制度的建议和意见；
（六）配合有关部门对定点医疗机构的收费标准及服务质量等进行监督、检查。
第二章 城镇居民医疗保险参保对象及权利和义务
第七条 本办法所指参保对象为本市市区不在劳动年龄范围的，未参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民及在劳动年龄内需要特殊照顾的人员。下列人员属于城镇居民医疗保险参保对象：
（一）持有本市市区城镇户口，未参加职工基本医疗保险，女50周岁以上，男60周岁以上的老年城镇居民；
（二）持有本市市区城镇户口，未满十六周岁不在校的少年儿童；
（三）市大、中专院校、中技、普通高中、初中和小学的在校学生；
（四）在劳动年龄范围内，持有本市市区城镇户口，未参加职工基本医疗保险的，持有《淮北市城市居民最低生活保障证》、《中华人民共和国残疾人证》和《淮北市职工失业登记证》（不在领取失业金期间的失业人员）的本市城镇居民。
第八条 城镇居民医疗保险参保人员享有下列权利：
（一）享受城镇居民医疗保险定点医疗机构提供的免费健康咨询、健康教育和建立健康档案等卫生服务；
（二）参保当年享受一次免费健康体检。当年度未发生医疗费用的，次年享受一次免费健康体检；
（三）享受本暂行办法规定的城镇居民医疗保险待遇；
（四）享有城镇居民医疗保险的知情权、建议权和监督权等权利。
第九条 医疗保险参保人员承担以下义务：
（一）及时、足额缴纳参保费用；
（二）遵守医疗保险有关规定和定点医院有关规章制度；
（三）配合定点医院治疗，按照规定结算医疗费用；
（四）不得借用或转借医疗保险证或IC卡；
（五）符合出院条件的不得拖延出院。
第三章 城镇居民医疗保险基金的收缴
第十条 城镇居民医疗保险基金由下列各项构成：
（一）参保人员个人缴纳的城镇居民医疗保险费；
（二）政府补助的资金；
（三）社会各界扶持资助的资金；
（四）城镇居民医疗保险基金的利息收入；
（五）其它资金。
第十一条 城镇居民医疗保险基金的筹资标准为：少年儿童、在校学生每人每年90元；其它参保城镇居民每人每年200元。
基金收缴使用财政部门监制的专用收款收据。
城镇居民医疗保险基金主要用于支付参保人员的住院费用。
城镇居民医疗保险基金征缴数额随本市经济、社会事业发展和医疗费用水平的变化，适时调整。城镇居民医疗保险基金主要由政府补助和个人缴费两部分组成。
第十二条 政府补助资金为：
（一）市级政府给予城镇居民医疗保险参保人员每人每年40元的补助；
（二）政府安排的其它补助资金。
第十三条 参保人员个人缴费标准：
（一）少年儿童和在校学生按每人每年50元标准缴纳；
（二）其它城镇居民按每人每年160元标准缴纳。
第四章 城镇居民医疗保险待遇
第十四条 城镇居民参保人员患病发生的医疗费用报销范围原则上参照城镇职工基本医疗保险的用药目录、诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准等规定执行。少年儿童、在校学生用药范围在基本医疗保险药品目录的基础上，按照治疗必需的原则适当扩大，具体扩大的范围由市劳动和社会保障、卫生行政主管部门共同制定。
第十五条 城镇居民医疗保险实行首诊定点和双向转诊制度。城镇居民参保时应就近选择一家具有定点资格的社区卫生服务中心（站）或二等级别以下的医院（不含二等级别医院）作为首诊定点医疗机构。首诊定点医疗机构向上转诊的医疗机构为本市二等级别以上医院。
城镇居民参保人员可以持城镇居民医疗保险经办机构统一制发的《城镇居民医疗保险证》和IC卡到选定的首诊定点医疗机构就诊。
城镇居民医疗保险参保人在定点医疗机构就诊享受下列优惠，首诊定点医疗机构给予全部医疗费用直接减收10%的优惠。其它定点医疗机构给予直接减收5—10%的优惠。
在校学生由所在学校为本校全体学生就近选定一家首诊定点医院。学生在法定不在校期间发生疾病的，可持《城镇居民医疗保险证》、IC卡和学生证到家庭居住地（限本市）的城镇居民医保定点医疗机构就诊,享受首诊定点的优惠。
参保人员选定的首诊定点医疗机构应为参保人员免费提供健康咨询、健康教育和建立健康档案等卫生服务。
因病情需要或本市医疗机构诊疗水平限制，需转往外地检查、治疗的，先参照城镇职工基本医疗保险转诊转院管理办法执行，待运行稳定后，由市劳动和社会保障行政主管部门制定具体的管理办法。
参保人员在每年初，可根据居住地点和选定的定点医疗机构的服务质量，自主调整一次首诊定点医疗机构。
参保人员患恶性肿瘤、器官移植后抗排异治疗和需长期进行血液透析的特殊病种，在门诊就诊时，一年内按一次住院纳入城镇居民医疗保险基金报销范围。
第十六条 城镇居民医疗保险基金支付的费用设立最高支付限额和起付标准。
城镇居民医疗保险基金最高支付限额：少年儿童、在校学生在一个医疗年度内，由城镇居民医疗保险基金支付的最高医疗费限额为10万元。其它参保人员为3万元。
结合淮北医疗机构的实际情况，将定点医疗机构的起付标准分为三类：
（一）一类定点医疗机构起付标准为600元，包括市人民医院、矿工总医院、急诊的、异地就诊的和转诊外地的医疗机构；
（二）二类定点医疗机构起付标准为400元，包括二等级别以上的医院（含二等级别医院）；
（三）三类（首诊）定点医疗机构起付标准为300元，指除一、二类定点医疗机构以外的其它定点医疗机构。
在一个医疗年度内，第一次住院的起付标准按100%执行，第二次及以后住院的起付标准按第一次住院的起付标准降低100元执行。
规定的特殊病种在一个医疗年度内只设立一次起付标准。
城镇居民医疗保险基金最高支付限额和起付标准需要调整的，由市劳动和社会保障行政主管部门根据基金收支运行情况提出意见，报市政府批准后执行。
第十七条 参保人员住院、患规定的门诊特殊病种治疗的医疗费在基金起付标准以上，最高支付限额以下的部分按“ 分段累加”的办法，由基金和参保人员按下列规定的比例分别负担：
（一）起付标准以上至5000 元部分，城镇居民医疗保险基金支付50%；
（二）5000元以上（含5000元）至10000元部分，城镇居民医疗保险基金支付60%；
（三）10000元以上（含10000元）部分，城镇居民医疗保险基金支付70%。
第十八条 参保人员因急诊不能到首诊定点医院就诊的，可到就近医院治疗。如在非定点医疗机构住院的，在治疗终结后，十个工作日内持接诊医院的急诊病历资料、有效发票、医疗收费清单到社会保险经办机构报销。参保人员在非定点医院住院发生的费用个人先负担10%后，纳入城镇居民医疗保险基金按比例报销。
第五章 医疗保险管理和基金监督
第十九条 城镇居民医疗保险实行定点就诊。定点医疗机构由市劳动和社会保障行政主管部门按照市场竞争、公开公平、方便参保人员的原则确定，由社会保险经办机构与其签定服务协议，明确各自的权利和义务。
城镇居民医疗保险定点医疗机构的管理办法，由市劳动和社会保障和卫生行政主管部门另行制定。
第二十条 定点医疗机构应当建立和完善医疗保险内部管理制度，严格执行城镇居民医疗保险各项政策规定和医疗服务协议。配备专（兼）职管理人员，做好城镇居民医疗保险的内部管理工作。
第二十一条 市劳动和社会保障行政主管部门及其社会保险经办机构有权审验定点医疗机构诊治参保患者的处方、病案、医嘱、诊疗报告单、收据等有关材料，有权监督检查定点医疗机构执行城镇居民医疗保险各项政策规定的情况，定点医疗机构应当积极配合。对不符合规定的医疗费用，社会保险经办机构不予支付。
定点医疗机构有权对市劳动和社会保障行政主管部门及其社会保险经办机构工作进行监督，提出意见和建议，对不当的处罚提出申诉复议要求，有权对其工作人员违规违纪问题向有关部门检举。
第二十二条 社会保险经办机构与定点医疗机构医疗费用的结算，按照以收定支的原则进行。具体结算办法由市劳动和社会保障行政主管部门另行制定。
第二十三条 医疗保险基金实行收支两条线管理。纳入财政专户，专款专用，单独建帐、独立核算，不得挤占、挪用。经市财政、劳动和社会保障行政主管部门批准，社会保险经办机构可将历年结余基金的60%，按照安全、利率最大化原则，购买国债或定期存款，所得利息并入基金。
第二十四条 社会保险经办机构应当建立健全内部管理制度，加强基金收支管理，并接受市审计、财政、劳动和社会保障等行政主管部门的监督检查。
社会保险经办机构所需经费由财政预算安排，不得从基金中提取。
第二十五条 设立由政府有关部门、社区及学校、医疗机构、参保人员代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织。社会保险经办机构应当定期报告居民医疗保险基金的收支情况。
第二十六条 建立对定点医疗机构的监督考核制度。市劳动和社会保障行政主管部门会同卫生、财政、物价、食品药品监督等行政主管部门，对定点医疗机构执行医疗保险政策规定和定点服务协议情况进行考核，根据考核结果给予奖励或者处罚。考核奖励办法由市财政、劳动和社会保障行政主管部门另行制定。
第二十七条 建立举报奖励制度。市劳动和社会保障行政主管部门应当设立并公开监督举报电话和举报箱。对违反城镇居民医疗保险规定的可以向市劳动和社会保障行政主管部门举报。举报受理机构应当为举报人保密。
对投诉举报案件，市劳动和社会保障行政主管部门应当及时调查核实,在调查核实结束后15日内将调查及处理结果回复举报投诉人。按照《劳动保障监察条例》第二十七条、第三十四条规定，市劳动和社会保障行政主管部门对违规的行为，可依法进行处罚。
对违反城镇居民医疗保险规定的行为进行举报，并经查实的，给予举报人一定的物质奖励。奖励办法由市财政、劳动和社会保障行政主管部门另行制定。
第六章 法律责任
第二十八条 参保人员有下列行为之一的,由市劳动和社会保障行政主管部门责令退还,视情节轻重给予通报批评,暂停其医疗保险待遇;构成犯罪的,依法追究刑事责任:
（一）将本人《医疗保险证》、IC卡转借他人使用的;
（二）用他人《医疗保险证》、IC卡冒名就诊的；
（三）私自涂改处方、费用单据，虚报冒领医疗保险基金的;
（四）利用《医疗保险证》、IC卡在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的;
（五）其他骗取医疗保险待遇或者骗取医疗保险基金支出的行为。
第二十九条 定点医疗机构有下列行为之一的，追回已发生的违规费用。由市劳动和社会保障行政主管部门视情节轻重给予通报批评、限期整改、暂停定点资格及依法进行处罚。情节严重的，取消其医疗保险定点资格，一年内不得重新定点：
（一） 为参保人员提供与所患疾病无关的检查、治疗和服务的；
（二）不按照规定限量开药或搭车开药串换药品的;
（三）未经参保患者同意，使用医疗保险规定范围外药品、诊疗项目和服务设施的;
（四）对参保患者限定住院费用的;
（五）无正当理由拒收参保患者住院治疗的;
（六）不执行药品及医疗收费价格规定，擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费的；
（七）将非参保对象的医疗费或将非医疗保险支付范围的费用列入医疗保险基金支付范围,骗取医疗保险基金的;
（八）采取挂床住院、分解住院等手段骗取医疗保险基金的;
（九）伪造医疗文书骗取医疗保险基金的;
（十）不按要求给予参保人员就诊优惠的；
（十一）其他违反医疗保险管理规定骗取基本医疗保险基金的行为。
第三十条 定点医疗机构工作人员有下列行为之一的，由市劳动和社会保障行政主管部门责令追回发生的费用；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）伙同他人骗取医疗保险待遇或医疗保险基金的；
（二）不认真查验证、卡造成基金流失的；
第三十一条 社会保险经办机构及其工作人员有下列情况之一的，由市劳动和社会保障行政主管部门责令改正，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）与定点医疗机构人员合谋骗取医疗基金的；
（二）贪污、挪用医疗保险基金的；
（三）违反规定审批和支付医疗保险待遇的；
（四）违反基金使用管理规定,造成基金损失的；
（五）审核医疗费用时工作失职或违反财经纪律造成基金损失的；
（六）利用职权和工作之便索贿受贿、徇私舞弊、损公肥私的。
第三十二条 市劳动和社会保障行政主管部门工作人员有下列情况之一的，由其上级主管部门或者监察机关给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）对举报的违法行为不及时查处的；
（二）利用职权和工作之便索贿受贿、徇私舞弊的。
第三十三条 当事人对市劳动和社会保障行政主管部门的处罚决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。当事人逾期不履行行政处罚决定的，由作出行政处罚决定的行政机关依法申请人民法院强制执行。
第七章 附 则
第三十四条 城镇居民医疗保险费按年缴纳。本办法实施当年内参保的，从缴费的次月起享受待遇。
除新出生婴儿、新增需特殊照顾人员和新增学校学生，其它城镇居民在本办法实施以后参保的，应从本办法实施年度起补缴费用，并需等待六个月后方可享受城镇居民医疗保险待遇。
第三十五条 城镇居民医疗保险参保人具备参加职工医疗保险能力的，应转入职工医疗保险，其参加居民医疗保险四年的缴费年限可折算为职工医疗保险一年的缴费年限。
第三十六条 提取城镇居民医疗保险基金的5%，其中4%用于建立风险调节金，用于调节和弥补城镇居民医疗保险基金出现亏损风险。1%作为代办经费，用于社区、学校经办工作经费。
当风险调节资金滚存余额达到当年基金收入总额的50%时，就不再提取风险调节金。
第三十七条 本办法自2007年7月1日起施行。
第三十八条 本办法由市劳动和社会保障行政主管部门负责解释。
杭州市工会劳动法律监督条例
浙江省杭州市人大常委会
杭州市工会劳动法律监督条例
（2006年11月15日杭州市第十届人民代表大会常务委员会第三十六次会议通过2006年12月27日浙江省第十届人民代表大会常务委员会第二十九次会议批准）
第一条 为保障和规范工会对用人单位执行劳动法律、法规、规章的情况进行监督，维护劳动者的合法权益，建立和谐劳动关系，根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国工会法》和《浙江省实施〈中华人民共和国工会法〉办法》等法律、法规，结合本市实际，制定本条例。
第二条 本条例所称工会劳动法律监督，是指各级工会依法对用人单位执行劳动法律、法规、规章的情况进行的有组织的群众监督。
第三条 本市行政区域内的工会进行劳动法律监督，适用本条例。
第四条 杭州市总工会负责本市工会劳动法律监督工作。
县级地方总工会负责本行政区域内工会劳动法律监督工作。
基层工会负责本单位工会劳动法律监督工作。
第五条 工会劳动法律监督工作应当坚持依法监督、实事求是、依靠群众、与有关部门密切合作的原则。
第六条 各级政府及其劳动和社会保障、安全生产监督管理、公安、工商、卫生、质量技术监督、司法行政等有关行政管理部门，应当在各自职权范围内支持工会做好劳动法律监督工作。
第七条 工会依法维护劳动者的合法权益，对用人单位执行劳动法律、法规、规章的下列情况进行监督：
（一）劳动者就业权利保障的情况；
（二）订立、履行、变更、解除、终止劳动合同的情况；
（三）履行集体合同的情况；
（四）工作时间、休息、休假的情况；
（五）支付工资报酬、执行最低工资标准的情况；
（六）劳动保护、劳动安全卫生、职工伤亡事故和职业病防治以及危害处理的情况；
（七）女职工、未成年工和残疾职工特殊保护的情况；
（八）职业培训和职业技能考核的情况；
（九）社会保险、福利待遇的情况；
（十）劳动者参与用人单位民主管理的情况；
（十一）其他执行劳动法律、法规、规章的情况。
第八条 各级工会应当鼓励和支持劳动者对用人单位违反劳动法律、法规、规章的行为依法投诉、举报。
第九条 县级以上工会设立的工会劳动法律监督委员会，受同级工会领导，并接受上级工会劳动法律监督委员会的业务指导，具体承办本级工会的劳动法律监督工作，履行以下职责：（一）为本级工会参与制定劳动法律、法规、规章、政策提供意见和建议；
（二）组织人员参加对劳动法律、法规、规章执行情况的检查活动；
（三）提出开展劳动法律监督检查活动的方案，经本级工会批准后组织实施；
（四）对用人单位严重违反劳动法律、法规、规章的事件进行调查。
第十条 基层工会设立的工会劳动法律监督委员会或者监督小组负责在本单位开展日常的监督活动，对本单位遵守劳动法律、法规、规章的情况实施监督。
基层工会设立的工会劳动法律监督委员会或者监督小组对劳动过程中发生的违反劳动法律、法规、规章的问题，应当及时向用人单位提出；对严重损害劳动者合法权益的行为，应当同时报请所属工会向有关行政管理部门和上级工会报告。
第十一条 工会设立的工会劳动法律监督委员会或者监督小组由本级工会推选产生。具体办法由市总工会另行制定。
第十二条 县级以上工会聘请工会劳动法律监督员，具体承担劳动法律监督工作。工会劳动法律监督员由市总工会进行培训，颁发工会劳动法律监督员证件。
工会劳动法律监督员应当具备以下条件：
（一）具有一定的文化知识、政策水平和工作能力，熟悉劳动法律、法规、规章和政策；（二）热心维护职工合法权益；
（三）奉公守法，清正廉洁。
第十三条 工会劳动法律监督员的职责：
（一）宣传劳动法律、法规、规章和政策；
（二）接受工会劳动法律监督委员会的委派，对用人单位执行劳动法律、法规、规章的情况进行调查，并提出处理意见和建议；
（三）对用人单位违反劳动法律、法规、规章拒不改正的，向工会劳动法律监督委员会或者监督小组报告。
第十四条 县级以上工会劳动法律监督委员会对涉及用人单位侵犯劳动者合法权益的投诉、举报，应当予以受理，及时进行调查，并根据调查结果进行调解或者转请有关行政管理部门处理。
工会劳动法律监督委员会在受理举报、转请有关行政管理部门处理时，应当为举报人保密。第十五 条工会劳动法律监督员受工会劳动法律监督委员会或者监督小组的委派，可以进入现场调查用人单位执行劳动法律、法规、规章的情况，查阅有关资料。 工会劳动法律监督员开展调查活动，应当遵守下列规定：
（一）有两名以上工会劳动法律监督员参加，并出示工会劳动法律监督员证件；
（二）告知用人单位调查的目的、内容、要求、方法；
（三）依法保守用人单位的商业秘密；
（四）调查结果应当如实记录，由调查人员和用人单位的有关人员共同签名或者盖章，拒不签名或者盖章的，应当注明原因；
（五）调查人员应当收集有关资料，听取用人单位的意见，并在二十日内形成书面调查意见。工会劳动法律监督员依法履行职责，用人单位应当予以配合，不得拒绝、阻挠、刁难。
第十六条 工会劳动法律监督员的调查意见应当经工会劳动法律监督委员会或者监督小组审核后报所属工会审定；确认用人单位违法的，工会应当在七日内向用人单位发出《工会劳动法律监督意见书》。
用人单位接到《工会劳动法律监督意见书》后，应当予以研究处理，并在十五日内向工会作出书面答复。用人单位拒不改正的，由县级以上工会向有管辖权的有关行政管理部门递交《工会劳动法律监督建议书》，有关行政管理部门依法进行处理后，应当及时将处理结果书面告知工会。
第十七条
《工会劳动法律监督意见书》由各级工会主席或者副主席签发。《工会劳动法律监督建议书》由县级以上工会主席或者副主席签发。
《工会劳动法律监督意见书》和《工会劳动法律监督建议书》由市总工会统一印制。
第十八条
工会对有违反劳动法律、法规、规章，严重侵犯劳动者合法权益的行为拒不改正的单位和个人，可以向新闻媒体通报。
第十九条 县级以上工会提出的涉及劳动法律监督方面的意见和建议，有关行政管理部门应当认真研究，并及时予以答复。
第二十条 对开展工会劳动法律监督工作成绩显著的单位和个人，应当给予表彰和奖励。
第二十一条 用人单位及有关人员有下列行为之一的，工会应当告知有关行政管理部门。有关行政管理部门应当及时依法作出处理；涉嫌犯罪的，由司法机关依法处理：
（一）拒绝、阻挠、刁难工会劳动法律监督员正常工作的；
（二）提供虚假情况的；
（三）对投诉人、举报人、工会劳动法律监督员、证人进行侮辱、诽谤、打击报复或者造成人身伤害的。
第二十二条 工会劳动法律监督员不履行职责或者违反本条例有关规定的，由所属工会责令改正；拒不改正或者情节严重的，取消监督员资格，收回证件；涉嫌犯罪的，由司法机关依法处理。
第二十三条 本条例自2007年1月1日起施行。
